Заявление заведующей ЖК о прикреплении на другой участок...

Девочки. Мне нужно перевестись на другой участок для ведения беременности, врач и акушерка согласны. Заведующая тоже не против, но сказал, что бы я от своего имени написала заявление о смене участка и когда диктовала мне пример, я вроде бы всё поняла, но потом из головы вылетело((( Образец мне не дали. Съездить ещё раз переспросить я сцу т.к. она тётенька строгая))) Так вот… может быть кто нибудь из вас писал такое заявление? Подкиньте набросок или образец?)))