Заявление начальнику УСЗН

Подаю на пособия как малоимущая и от мужа требуют заявление в свободной форме о том, что он не работает и трудовой деятельности на территории РФ не ведет( он гр. другого государства). Помогите написать это заявление! Мне в голову ничего на лезет! Я писала такое заявление давно, но уже и не помню. Может кто сталкивался с этим?! Подскажите пожалуйста!