вопрос про перевод к другому врачу

Пришла сегодня с мышкой в поликлинику, хотела попасть к своему участковому, записи через емиас к ней нет и записи через терминал тоже. хотела попытаться к ней так попасть, но через смс которое я ей отправила из дома с вопросом как нам быть с больничным? она мне его так продлит или к ней записаться, она ответила что окошка сегодня у нее не будет. пошла в регистратуру выяснить как мне быть, так как в терминале фамилии врача нет. меня направили к оператору в 309 кабинет. а там мне открыли истину что участковый у нас по прописке уже другой. на мой вопрос можно ли мне остаться у той которая всю жизнь была по месту жительства (а они у нас разные место прописки — дочка прописана у родителей, а живем мы по другому адресу на той же улице только разница в три дома.)меня отправили в еще один кабинет где мне дали пустой бланк и сказали писать заявление на имя заведующей филиалом при этом сказали писать от себя. то есть примера не дали и шапку заявления не сказали как правильно заполнять.

кто нить писал уже такого рода заявления? как писать то его?